Biópsia de Próstata: Quando Fazer, Técnicas Modernas e Riscos

É muito importante esclarecer que todos os exames não invasivos usados pelos urologistas, como o exame de PSA e a ressonância multiparamétrica da próstata (ou mesmo o toque retal), apenas sugerem uma determinada probabilidade do paciente ter um câncer de próstata. A partir daí, considerando-se que essa probabilidade seja elevada, é discutido com o paciente a respeito da realização de uma biópsia da próstata. Esse exame, a biópsia, é o exame definitivo para o diagnóstico do câncer prostático (ela é o padrão ouro para o diagnóstico dessa afecção). Ela consiste na obtenção de amostras de tecido prostático que serão examinadas ao microscópio por um patologista para confirmar ou excluir a presença de câncer. 

Mas quando exatamente esse procedimento é indicado? Quais são as técnicas disponíveis hoje — incluindo as mais modernas, como a biópsia com fusão de imagens por ressonância e a abordagem transperineal? Quais são os riscos e benefícios? E como realizar uma antibioticoprofilaxia eficaz? Vamos responder todas essas perguntas de forma clara e atual.

🧠 Por que a biópsia de próstata é essencial no diagnóstico do câncer prostático

Os dois principais objetivos da biópsia de próstata são: 1) confirmar a presença de câncer e 2) definir qual câncer de próstata o indivíduo apresenta: veja que o câncer de próstata não é uma entidade homogênea, havendo uma ampla variação de tipos e agressividades biológicas do tumor, assim sendo a biópsia fornece informações que orientam muito a escolha do tratamento, como por exemplo o escore de Gleason.

As indicações frequentes de uma biópsia de próstata incluem:

✔ PSA persistentemente elevado

✔ Alterações ao toque retal

✔ Lesões suspeitas identificadas por ressonância multiparamétrica (mpMRI)

✔ Biópsias anteriores negativas, mas com suspeita clínica contínua

Embora o PSA, o toque retal e a ressonância multiparamétrica sejam ferramentas valiosas de rastreio e seleção de risco, somente a biópsia pode confirmar histologicamente a presença de câncer de próstata. 

📜 A evolução da biópsia da próstata

Historicamente, a biópsia de próstata era realizada por meio de técnica transretal sistemática, guiada por ultrassonografia (também chamada ecografia transretal). Ela consistia em coletar cerca de 12 fragmentos de diferentes regiões da próstata, de forma “aleatória”, sem visualização direta de lesões. Embora amplamente utilizada por anos, essa técnica tinha limitações:

• risco de infecção

• probabilidade de não amostrar todas as áreas da próstata (especialmente aquelas em localizações mais frontais ou anteriores da próstata)

• detecção de tumores de baixo risco que poderiam não exigir tratamento imediato (induzindo o indivíduo ao que chamamos atualmente de overtreatment)

Com o avanço da imagem, especialmente da ressonância multiparamétrica (mpMRI) e da fusão de imagem com ultrassom, as técnicas de biópsia evoluíram para serem mais precisas e seguras, mantendo ou melhorando a detecção de câncer clinicamente significativo. 

🧪 O Papel da Ressonância Multiparamétrica antes da Biópsia de Próstata

A ressonância multiparamétrica (mpMRI) revolucionou o diagnóstico do câncer de próstata:

🔎 Ela permite identificar lesões suspeitas antes da biópsia, o que:

• melhora a detecção de câncer significativo

• pode, em casos selecionados, permitir adiar ou evitar biópsias desnecessárias, especialmente quando a mpMRI é negativa

Essa estratégia é apoiada por diretrizes modernas que recomendam o uso de mpMRI antes da biópsia, sempre que possível, para melhorar a seleção dos pacientes e reduzir procedimentos invasivos desnecessários. 

Com base nas melhores evidências atuais, especialmente estudos de alta qualidade (PROMIS, PRECISION e metanálises), podemos afirmar que aproximadamente 70%–85% dos cânceres de próstata clinicamente significativos apresentam lesões suspeitas na ressonância multiparamétrica (PI-RADS ≥ 3).

🧬 Tipos de Biópsia de Próstata

Hoje temos 4 tipos de biópsia de próstata. São as técnicas transretais ou transperineais, com ou sem fusão de imagem por ressonância. A escolha por uma dessas 4 técnicas de biópsia depende de vários fatores, sobre os quais discutiremos a seguir. É importante ressaltar que algumas dessas técnicas de biópsia não são totalmente cobertas pelos planos de saúde, evidentemente isto tem importância também na escolha.

Podemos fazer a biópsia da próstata pelo ânus (assim chamada biópsia transretal) ou pelo períneo (espaço entre o ânus e o escroto) - a chamada biópsia transperineal. Aqui a diferença importante é que a via transperineal tem significativamente menos risco de complicações infecciosas, ainda que o risco de infecção com a biópsia transretal seja baixo, com o uso da antibioticoprofilaxia adequada (2% a 7%).

Ainda, podemos fazer a biópsia de próstata (seja ela transretal ou transperineal) de forma aleatória (randômica) ou orientada por fusão de imagem de ressonância. Aqui precisamos compreender que tanto na via transretal quanto na transperineal, usa-se a ecografia para orientar a inserção das agulhas para obtenção do tecido prostático durante as biópsias de próstata. Só que as áreas exatas de suspeita de câncer são vistas na ressonância multiparamétrica da próstata e não são visíveis (na maioria dos casos) na ecografia. Então, fazendo uso da ecografia apenas, teremos amostras representativas da próstata como um todo, mas não necessariamente da área suspeita vista à ressonância. Por outro lado, a fusão de imagem consiste em usar um aparelho de ecografia especial que importa as imagens da ressonância e as utiliza para direcionar a ponta da agulha de biópsia especificamente para a área da próstata com suspeita de câncer (a chamada "lesão alvo"). Isso aumenta significativamente a chance de diagnosticar um tumor clinicamente significativo. Evidentemente que para fazer uma fusão de imagem devemos ter uma lesão suspeita na ressonância (o que ocorre em cerca de 70% a 85% dos casos de suspeita de câncer de próstata).

O exemplo da laranja

Podemos usar aqui como comparação a figura alegórica de uma laranja. Imagine que queremos descobrir se há sementes na laranja. Nesse nosso exemplo, as sementes seriam o câncer de próstata e a laranja, a próstata. Podemos fazer 12 ou mais punções aleatórias na laranja (ao acaso), e analisar o que sai nas agulhas para ver se ela tem no seu interior qualquer semente: isso equivaleria a uma biópsia de próstata randômica, aleatória (sem fusão de imagem). Com essa técnica, podemos equivocadamente concluir em cerca de 20% dos casos que a laranja não tem sementes, tão somente porque pelo acaso a agulha não pegou nenhuma semente (esses 20% são o chamado falso-negativo da biópsia aleatória, o erro amostral). Agora imagine uma técnica que permitisse direcionar a agulha para uma área específica da laranja, onde fosse mais provável ter sementes. Faríamos então a biópsia com maior propabilidade de encontrá-las, reduzindo o erro amostral para 5% a 10%. Esse é o benefício da fusão de imagem por ressonância.

🔹 1. Biópsia de Próstata via Transretal (TRUS) — Tradicional

🧠 Como funciona: a agulha é introduzida através da parede do reto para alcançar a próstata, guiada por ecografia. 

✔ Vantagens:

• mais amplamente disponível

• paga pelos convênios

• procedimento rápido e realizado com ou sem anestesia geral

❌ Desvantagens:

• maior risco de infecção séptica

• dificuldade para amostrar áreas anteriores da próstata

🔹 2. Biópsia de Próstata Transperineal (TP)

🧠 Como funciona: a agulha é passada através da pele do períneo (região entre o escroto e o ânus), sem atravessar o reto, coletando amostras da próstata sob orientação de ecografia (e/ou fusão com ressonância). 

✔ Vantagens:

• menor risco de infecção (porque evita contato com flora retal) 

• melhor amostragem de áreas difíceis (especialmente anteriores e ápice) 

• pode ser feita sob anestesia local ou sedação

❌ Considerações:

• pode ser um pouco mais desconfortável sem sedação

• maior necessidade de treinamento especializado

🔹 3. Biópsia de Próstata com Fusão de Imagens (MRI-ecografia)

🧠 Como funciona: as imagens obtidas na ressonância multiparamétrica (mpMRI) são sobrepostas à ecografia em tempo real, permitindo que o médico direcione com precisão a agulha às áreas suspeitas de tumor, em vez de coletar apenas de forma aleatória. 

✔ Vantagens:

• maior precisão diagnóstica, especialmente para câncer clinicamente significativo

• menor número de amostras necessárias

• reduz taxas de resultados falso-negativos e falsos positivos

📌 Esse tipo de biópsia pode ser feito tanto pela via transretal quanto transperineal, com a abordagem transperineal sendo associada a menores riscos de infecção e melhor cobertura anatômica. 

Comparação das Técnicas de Biópsia

Técnica de biópsia de próstata	Probabilidade de detecção câncer	Risco de infecção	Acesso a regiões difíceis da próstata	Necessidade de anestesia
Transretal sistemática	Boa	2 – 7 %	Modesta	Local/sedação
Transretal + fusão de imagem	Melhor	Ligeiramente menor que a transretal sistemática	Melhor que sistemática	Em geral sedação
Transperineal sistemática	Boa	0,1 – 0,9 % ou praticamente próximo de zero em muitos estudos	Melhor que transretal	Local/sedação
Transperineal + fusão de imagem	Melhor	semelhante ou ainda mais baixo que a transperineal sistemática (0 – ~0,1 %)	Melhor cobertura	Em geral sedação

💡 Estudos mostram que tanto transperineal quanto transretal com fusão têm desempenho semelhante na detecção de câncer clinicamente significativo, mas a via transperineal está associada a menos complicações infecciosas e melhor detecção de tumores localizados em áreas previamente difíceis de amostrar. 

💉 Antibioticoprofilaxia: Como Reduzir Riscos de Infecção

O risco de infecção pós-biópsia é maior nas abordagens que atravessam o reto (transretal), devido à flora bacteriana do intestino.

📌 Estratégias de antibioticoprofilaxia

✔ Antibióticos orais ou intravenosos antes do procedimento, conforme protocolo local

✔ Em biópsias transperineais, muitos estudos mostram que antibióticos adicionais podem não ser necessários, pois o risco de infecção séptica é muito reduzido por evitar contaminação retal 

👉 A antibioticoprofilaxia deve sempre ser individualizada e baseada em protocolos locais e risco individual do paciente (inclusive alergias e resistência bacteriana).

🧠 Considerações Finais

A biópsia de próstata continua sendo indispensável para diagnosticar câncer com precisão e orientar o tratamento. As técnicas evoluíram:

✔ Métodos guiados por fusão de ressonância oferecem maior precisão diagnóstica. 

✔ A via transperineal tem se destacado por oferecer menores taxas de infecção, especialmente quando combinada com fusão de imagem. 

✔ Antibioticoprofilaxia adequada e individualizada é essencial para reduzir complicações, especialmente em abordagens transrectais. 

A decisão sobre qual técnica usar deve ser individualizada, levando em conta fatores como achados de imagem (mpMRI), histórico clínico, risco infeccioso e recursos disponíveis.

❓Biópsia de próstata: quando fazer, tipos de biópsia, riscos e respostas às principais dúvidas:

O que é a biópsia de próstata?

A biópsia de próstata é um exame que retira pequenos fragmentos do tecido prostático para análise em laboratório. Ela é o único método capaz de confirmar o diagnóstico de câncer de próstata, permitindo identificar se existe tumor e qual o seu grau de agressividade.

PSA alto significa que preciso fazer biópsia?

Não necessariamente. Um PSA elevado não é diagnóstico de câncer. Hoje, a indicação da biópsia depende da avaliação conjunta do PSA, toque retal, histórico familiar, idade e, principalmente, da ressonância multiparamétrica da próstata, que ajuda a selecionar melhor quem realmente precisa do procedimento.

Quando a biópsia de próstata é indicada?

A biópsia é indicada quando existe suspeita clínica significativa de câncer, como:

• Lesões suspeitas na ressonância (PI-RADS 3, 4 ou 5)

• PSA persistentemente elevado ou em elevação progressiva

• Toque retal alterado

• Associação de PSA elevado com fatores de risco individuais

O que é biópsia de próstata com fusão de imagem?

É uma técnica moderna que combina as imagens da ressonância multiparamétrica com o ultrassom em tempo real, permitindo que a biópsia seja direcionada exatamente para as áreas suspeitas. Isso aumenta a detecção de câncer clinicamente significativo e reduz biópsias desnecessárias.

Qual a diferença entre biópsia transretal e transperineal?

• Transretal: realizada através do reto; técnica tradicional, porém associada a maior risco de infecção.

• Transperineal: realizada através da pele do períneo; tem risco de infecção muito menor e permite melhor acesso a todas as regiões da próstata.

A biópsia transperineal é mais segura?

Sim. A biópsia transperineal apresenta taxas de infecção próximas de zero em grandes estudos, enquanto a transretal pode causar infecção em até 7% dos casos, incluindo risco de sepse. Por isso, a via transperineal tem sido cada vez mais recomendada.

A biópsia de próstata dói?

O desconforto costuma ser leve a moderado. Atualmente, o procedimento é feito com anestesia local, sedação ou anestesia regional, especialmente na biópsia transperineal, tornando a experiência bem tolerável para a maioria dos pacientes.

Quais são os riscos da biópsia de próstata?

Os principais riscos incluem:

• Sangue na urina, fezes ou sêmen (geralmente temporário)

• Dor local

• Retenção urinária (rara)

• Infecção (muito rara na via transperineal)

O risco-benefício é sempre avaliado antes da indicação.

É necessário usar antibiótico antes da biópsia?

Na biópsia transretal, o uso de antibiótico profilático é obrigatório.

Na biópsia transperineal, muitos protocolos utilizam antibiótico mínimo ou nenhum, devido ao baixíssimo risco de infecção.

A biópsia pode falhar em detectar o câncer?

Sim, especialmente nas biópsias sistemáticas tradicionais. A associação da ressonância multiparamétrica com biópsia direcionada por fusão reduz significativamente o risco de falsos negativos e aumenta a precisão do diagnóstico.

Quantos fragmentos são retirados na biópsia de próstata?

Depende da técnica utilizada:

• Biópsia sistemática: geralmente12 a 20 fragmentos

• Biópsia por fusão: fragmentos direcionados às lesões suspeitas, em geral associada à biópsia sistemática

Se a biópsia der negativa, o câncer está descartado?

Nem sempre. Em alguns casos, pode ser indicado acompanhamento clínico, nova ressonância ou repetição da biópsia, especialmente se houver PSA persistente elevado ou lesões suspeitas na imagem.

A biópsia de próstata pode espalhar o câncer?

Não. Não existe evidência científica de que a biópsia de próstata cause disseminação do câncer.

Qual é a técnica mais moderna de biópsia de próstata hoje?

A biópsia transperineal guiada por fusão de imagem da ressonância multiparamétrica é considerada uma das técnicas mais modernas, combinando alta precisão diagnóstica com máxima segurança.

Quanto tempo leva para sair o resultado da biópsia?

O resultado anatomopatológico costuma ficar pronto em 7 a 14 dias, dependendo do laboratório.

Após a biópsia, quando posso retomar minhas atividades?

A maioria dos pacientes retorna às atividades leves em 24 a 48 horas, evitando esforço físico intenso por alguns dias, conforme orientação médica.

Todo câncer detectado na biópsia precisa de tratamento imediato?

Não. Muitos casos de câncer de próstata de baixo risco podem ser acompanhados com vigilância ativa, sem necessidade de tratamento imediato. A decisão depende do grau do tumor, idade, PSA e perfil do paciente.