PSA alto: sempre significa câncer de próstata?

Dr. Charles Riedner
1 de jan.
9 min de leitura

Atualizado: 3 de jan.

Receber um exame com exame de PSA com um valor alto costuma gerar ansiedade imediata — é compreensível. Mas a verdade é que um PSA alto não significa, automaticamente, câncer de próstata.

Precisamos enfatizar que o PSA elevado pode ter várias causas, não necessariamente câncer de próstata. E até o presente momento, o único exame que pode diagnosticar um câncer de próstata é a biópsia da próstata.

O PSA é uma ferramenta útil, porém imperfeita: ele pode subir por várias razões benignas e também pode estar “normal” em alguns casos de pessoas com câncer de próstata. A melhor forma de interpretar o resultado é colocá-lo no contexto (idade, tamanho da próstata, sintomas, toque retal, histórico familiar, uso de medicamentos e exames complementares), assim como ter um olho atendo ao seu comportamento evolutivo (a chamada cinética do PSA): devemos valorizar as modificações do PSA de cada pessoa.

A seguir, vou explicar de forma completa o que o PSA mede, por que ele sobe, qual a chance de câncer em diferentes faixas de PSA e como é, na prática, a investigação atual.

O que é PSA (e o que ele realmente mede)

PSA significa Antígeno Prostático Específico (Prostate-Specific Antigen). É uma glicoproteína produzida pela próstata e que pode ser detectada no sangue. Apesar do nome “específico”, o PSA é específico da próstata, não do câncer. Ou seja:

PSA alto = algo está estimulando/irritando/alterando a próstata, mas não necessariamente câncer.
Câncer de próstata pode elevar o PSA, mas também pode ocorrer com PSA em faixas baixas (especialmente em tumores pequenos ou menos produtores de PSA). É por isso que não usamos apenas o valor isolado do PSA para diagnosticar o câncer de próstata. O toque retal e a ressonância multiparamétrica são outros parâmetros muito importantes, juntamente com a cinética do PSA (acompanhamento dos valores do PSA de cada indivíduo, ao longo do tempo).

Por que o PSA pode subir sem câncer?

Algumas causas comuns de elevação do PSA incluem:

1) Hiperplasia prostática benigna (HPB)

É o crescimento benigno da próstata, muito frequente com o envelhecimento. Uma próstata maior geralmente produz mais PSA.

O PSA no sangue tende a aumentar conforme o volume da próstata porque uma parte relevante do PSA vem do tecido prostático benigno. Assim, próstatas maiores produzem mais PSA, mesmo sem câncer; por isso, em vez de interpretar um PSA isolado, faz sentido perguntar se ele está proporcional ao tamanho da glândula. Em estudos que estimam a contribuição do tecido benigno, cada 1 cm³ (≈ 1 g) de próstata benigna costuma acrescentar em média ~0,04 a 0,06 ng/mL de PSA ao valor sérico — ou seja, uma próstata de 50–60 cm³ pode “justificar” um PSA em torno de ~2 a 3,6 ng/mL apenas pelo volume.

2) Prostatite / inflamação

Infecções ou inflamações podem elevar bastante o PSA, às vezes de forma abrupta.

Aqui é um ponto chave na consideração. Usualmente, variações rápidas e íngremes (elevadas) do PSA são vistas usualmente em processos infecciosos da próstata (prostatite). Normalmente o câncer de próstata proporciona uma elevação mais contínua e sustentada do PSA.

3) Manipulação/trauma prostático

Procedimentos urológicos, retenção urinária, cateterismo, ou até mesmo um toque retal próximo ao exame (dependendo do contexto) podem influenciar.

4) Ejaculação e atividade física específica

Em alguns homens, ejaculação recente e ciclismo podem elevar discretamente o PSA (efeito geralmente transitório).

5) Idade

O PSA tende a subir gradualmente com a idade, acompanhanto o aumento progressivo do volume prostático (hiperplasia benigna da próstata).

PSA é um sinal de “atividade prostática” — e não um carimbo diagnóstico.

Então PSA alto nunca é câncer?

Não. O PSA aumenta a probabilidade de câncer conforme sobe — principalmente em faixas mais altas —, mas não confirma o diagnóstico. O diagnóstico de câncer de próstata é feito por biópsia (hoje, muitas vezes guiada pelos achados da ressonância multiparamétrica, a chamada biópsia com fusão de imagem por ressonância).

Abaixo, apresento uma forma prática de entender a relação entre PSA e a chance de câncer. Na tabela abaixo, "prevalência" é a proporção de homens que, ao serem intestigados com biópsia, tiveram diagnóstico de câncer de próstata, dentro de cada faixa de valor do seu PSA.

Faixa de PSA (ng/ml)	Prevalência aproximada de Câncer de Próstata
0-2.5	10% a 15% (1)
2.5-4.0	27.48% (1)
4.0-10.0	30.08% (1)
>10	>50% (2)
Importante	Essas prevalências são estimativas populacionais (não previsões individuais) e variam conforme idade, indicação de biópsia, achados no toque retal, uso de medicamentos (ex.: finasterida/dutasterida) e qualidade do rastreio.

Dados extraídos de: 1) Gilbert SM, Cavallo CB, Kahane H, Lowe FC. Urology (2005). Revisão de 36.316 biópsias, estratificada por PSA. 2) American Cancer Society. Screening Tests for Prostate Cancer (informação de probabilidade para PSA >10).

Por que existe câncer com PSA “baixo”?

Esse é um ponto-chave. O estudo do PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial - Estudo de Prevenção do Câncer de Próstata) mostrou uma realidade importante: não há um “PSA mágico” abaixo do qual o risco seja zero. No PCPT, a prevalência de câncer em biópsia aumentou progressivamente mesmo com PSA ≤4,0 — por exemplo, subindo de cerca de 6–10% em valores muito baixos para ~27% na faixa de 3,1–4,0.

Isso ajuda a entender por que a decisão clínica não pode depender apenas de um número isolado do PSA.

Como interpretar um PSA alto do jeito certo (na prática clínica)

Em vez de olhar só o PSA total, a avaliação moderna costuma integrar:

1) História clínica e sintomas

sintomas urinários (jato fraco, urgência, noctúria) sugerem mais HPB, mas não excluem câncer
dor pélvica, ardor miccional e febre podem sugerir prostatite (dependendo do caso)

2) Toque retal

Um toque suspeito aumenta a probabilidade de câncer, mesmo com PSA moderado.

Ainda hoje um toque retal, realizado por um urologista experiente, é muito importante no diagnóstico precoce do câncer de próstata.

3) Repetição do PSA (quando faz sentido)

Muitas elevações são transitórias. A repetição do PSA após ajustar fatores interferentes pode esclarecer tendência.

4) PSA livre e percentual de PSA livre

Nos casos de elevação tênue do PSA, principalmente nos casos de PSA entre 4.0 e 10.0, podemos avaliar a relação entre o valor do PSA livre e o PSA total (chamada RLT). Para isso, dosamos o PSA livre e o PSA total. Dividimos o valor do PSA livre pelo valor do PSA total e temos assim a relação entre o PSA livre/total (RLT). Em geral, quanto menor o percentual, maior o risco. Fizemos um artigo interessante sobre essa relação, observando que o valor de 11% da RLT possui a maior especificidade e a maior sensibilidade para sugerir o diagnóstico de câncer de próstata em indivíduos com PSA total na faixa de 4.0 a 10.0. Leia sobre isso no link abaixo:

5) Densidade do PSA (PSAD)

O PSA densidade é uma forma de interpretar o PSA levando em conta o tamanho (volume) da próstata. Isso é importante porque, como abordei antes, próstatas maiores produzem mais PSA, mesmo sem câncer, só pela hiperplasia benigna da próstata.

Em vez de olhar apenas o número do PSA isolado, o PSA densidade “ajusta” esse valor ao volume prostático.

Como calcular o PSAD

A conta é simples:

PSA densidade (PSAD) = PSA (ng/mL) ÷ volume da próstata (mL ou cm³)

(na prática, mL = cm³)

Exemplo:

PSA = 6,0 ng/mL

Volume da próstata = 60 mL

PSAD = 6,0 ÷ 60 = 0,10

Como saber o volume da próstata

O volume é obtido por exames de imagem, principalmente:

Ultrassom da próstata (geralmente transretal), ou
Ressonância magnética da próstata (RM multiparamétrica), que também avalia áreas suspeitas.

Por que o PSA densidade é tão útil

O PSA densidade ajuda a diferenciar duas situações muito comuns:

PSA elevado por aumento benigno da próstata (HPB)
versus
PSA elevado “além do esperado” para aquele tamanho, o que pode indicar maior risco de câncer clinicamente significativo.

Ele é especialmente útil quando o PSA está na chamada “zona cinzenta” e também no contexto de ressonância magnética, ajudando a decidir o melhor próximo passo.

Como interpretar (de forma prática)

Na prática clínica, um ponto de corte muito utilizado é:

PSAD abaixo de ~0,15 → costuma indicar menor probabilidade de câncer clinicamente significativo (não zera risco).
PSAD acima de ~0,15 → sugere maior risco, e pode pesar a favor de investigação mais detalhada, conforme o caso.

Alguns cenários específicos podem usar cortes diferentes (por exemplo, mais conservadores), mas esse valor é uma referência bastante difundida.

Atenção: PSA e PSAD podem variar por outros motivos

Nem todo PSA alto significa câncer — e isso vale também para o PSA densidade. O PSA pode subir com:

prostatite (inflamação/infecção)
infecção urinária
retenção urinária
manipulação recente (sonda, cistoscopia, etc.)
em alguns casos, ejaculação ou atividade física intensa próxima ao exame

Por isso, a interpretação ideal sempre considera história clínica, exame físico (toque retal), exames complementares e, quando indicado, a ressonância.

6) Velocidade do PSA (tendência ao longo do tempo)

Mais importante do que um valor único é, muitas vezes, como o PSA se comporta em série do mesmo indivíduo. Isso é chamado cinética do PSA. Imagine que a pesssoa sempre teve um PSA e torno de 0.7 e subitamente o PSA se eleva para 2.4, sem uma explicação clara em termos de volume prostático, sem inflamações da próstata ou outro motivo que explique essa variação. Isso evidentemente motiva prosseguir na investigação.

7) Ressonância multiparamétrica (mpMRI)

A ressonância multiparamétrica da próstata é um exame de imagem avançado que combina diferentes sequências para avaliar a próstata sob múltiplos aspectos:

Anatômico (T2) – define forma, volume e arquitetura
Funcional (difusão – DWI/ADC) – avalia densidade celular
Perfusão (contraste dinâmico) – avalia vascularização tumoral

A combinação dessas informações permite identificar lesões suspeitas clinicamente relevantes, especialmente aquelas com maior potencial de agressividade.

O sistema PI-RADS

As lesões identificadas são classificadas pelo PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System):

PI-RADS 1–2: baixa probabilidade de câncer clinicamente significativo
PI-RADS 3: probabilidade intermediária
PI-RADS 4–5: alta probabilidade de câncer clinicamente significativo

Esse sistema padronizou a interpretação mundialmente e trouxe reprodutibilidade clínica.

Papel central da mpMRI em evitar biópsias desnecessárias

Antes da mpMRI, muitos homens com PSA moderadamente elevado eram submetidos diretamente à biópsia prostática sistemática, que:

detectava tumores indolentes sem relevância clínica
deixava de identificar tumores anteriores ou apicais
expunha pacientes a riscos como infecção, sangramento e ansiedade

O que mudou com a ressonância?

Estudos robustos demonstraram que:

Uma mpMRI normal (PI-RADS 1–2) tem alto valor preditivo negativo para câncer clinicamente significativo
Em muitos casos, é possível adiar ou evitar a biópsia, com seguimento clínico seguro
Quando a biópsia é indicada, ela pode ser direcionada à lesão suspeita, aumentando a precisão diagnóstica

Em termos práticos: a ressonância seleciona melhor quem realmente precisa de biópsia

E a biópsia? Quando ela é realmente necessária?

A tendência atual é diagnosticar melhor, não diagnosticar mais. Hoje, a biópsia é indicada principalmente quando há:

Lesões PI-RADS 4 ou 5
PI-RADS 3 com fatores adicionais de risco
PSA em elevação progressiva sem explicação benigna
Toque retal suspeito, mesmo com PSA moderado

A mpMRI antes da primeira biópsia tem duas vantagens práticas:

Se a mpMRI for negativa (PI-RADS 1–2) e o risco clínico for baixo, muitas vezes é possível evitar ou adiar biópsia, acompanhando PSA, densidade de PSA e outros marcadores. Estudos e revisões mostram bom valor preditivo negativo para câncer clinicamente significativo (com variação entre serviços e critérios).
Se a mpMRI for positiva (PI-RADS ≥3/4), ela permite biópsia direcionada com fusão de imagem por ressonância (target), que aumenta a detecção de câncer clinicamente significativo e reduz achados de baixo risco quando comparada à biópsia sistemática isolada.

Diretrizes internacionais reforçam esse caminho “MRI-first”:

EAU: recomenda realizar MRI antes da biópsia em homens com suspeita de doença confinada ao órgão.
AUA/SUO: MRI pode ser usada antes da biópsia inicial para aumentar detecção de doença clinicamente significativa (recomendação condicional).

Fluxograma prático de uso da mpMRI na interpretação do PSA e no auxílio da decisão para realizar biópsia de próstata;

Métodos genéticos e moleculares: o que existe e o que está em estudo?

Nos últimos anos, surgiram testes genéticos e moleculares que ajudam a refinar o risco, especialmente em situações intermediárias.

1️⃣ Testes genéticos germinativos (hereditários)

Indicados principalmente para:

histórico familiar forte
câncer de próstata agressivo
doença metastática

Genes mais estudados:

BRCA1 e BRCA2
ATM
CHEK2
HOXB13

Portadores desses genes têm maior risco de câncer agressivo e podem exigir rastreio mais precoce e rigoroso.

2️⃣ Testes moleculares urinários e teciduais (em uso seletivo)

Alguns exames avaliam a expressão gênica associada ao câncer de próstata:

PCA3 (urina) – ajuda a decidir re-biópsia em casos selecionados
SelectMDx / ExoDx – avaliam risco de câncer clinicamente significativo
ConfirmMDx – avalia tecido de biópsias negativas prévias

Esses testes não substituem a ressonância, mas podem ajudar em casos limítrofes, especialmente para evitar biópsias repetidas.

3️⃣ Testes genômicos prognósticos (após diagnóstico)

Usados após o diagnóstico para orientar tratamento:

Oncotype DX
Decipher
Prolaris

Eles avaliam agressividade tumoral e auxiliam decisões como:

vigilância ativa versus tratamento definitivo

O que costuma acontecer depois de um PSA alto?

De forma geral, o fluxo clínico mais comum é:

Confirmar o contexto do exame (idade, sintomas, toque retal, medicações, infecções recentes, etc.)
Estratificar risco com ferramentas e marcadores (ex.: RLT; densidade do PSA; calculadoras de risco quando aplicável)
Indicar ressonância multiparamétrica em muitos cenários antes de biópsia
Biópsia quando o risco justifica — frequentemente combinando alvos da ressonância (biópsia “target”, chamadas biópsias com fusão de imagem por ressonância) com amostras sistemáticas.

Esse processo busca um equilíbrio: não perder câncer clinicamente relevante, mas também evitar biópsias desnecessárias e sobrediagnóstico.

PSA alto e ansiedade: como conversar com o exame sem pânico

Se tem uma mensagem que vale guardar é:

PSA é um marcador de risco. O PSA não é um método diagnóstico.
A interpretação correta depende de conjunto de dados, não de um número isolado.
A ressonância multiparamétrica é hoje o principal exame para definir risco real. Ela permite evitar biópsias desnecessárias, com segurança
Testes genéticos e moleculares são complementares, em casos bem selecionados
A decisão deve sempre ser individualizada, baseada em ciência e bom senso clínico

Referências científicas

Thompson IM et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤4.0 ng/mL. N Engl J Med.
Ahmed HU et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS study). Lancet.
Kasivisvanathan V et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. N Engl J Med.
American Cancer Society. Prostate Cancer Screening and PSA Interpretation.
NCCN Guidelines – Prostate Cancer Early Detection.
EAU Guidelines on Prostate Cancer.