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Tumor de Bexiga - epidemiologia, diagnóstico e tratamento

Foto do escritor: Dr. Charles RiednerDr. Charles Riedner

Atualizado: 13 de jan.


No Brasil, o câncer de bexiga é uma preocupação crescente. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se que, durante o triênio 2023-2025, serão diagnosticados aproximadamente 11.370 novos casos de câncer de bexiga, sendo 7.870 em homens e 3.500 em mulheres.


Segundo dados do DATASUS, o SUS gastou aproximadamente R$ 3,9 bilhões no tratamento do câncer de bexiga em 2022. Esse valor incluiu despesas com internações, cirurgias, quimioterapias e radioterapias. Isso demonstra a importância do câncer de bexiga em nosso país.


O câncer de bexiga é o quarto tipo de câncer mais comum em homens no Brasil, representando cerca de 3,3% dos novos casos de câncer em homens (www.gov.br). Em mulheres, o câncer de bexiga é menos comum, ocupando a oitava posição entre os diagnósticos de câncer, com cerca de 1,5% dos novos casos.


Aqui está uma visão geral dos tipos de câncer mais comuns em homens e mulheres no Brasil:

Homens

Mulheres

  1. Próstata

  1. Mama feminina

  1. Cólon e reto

  1. Cólon e reto

  1. Traqueia, Brônquio e Pulmão

  1. Colo do útero

  1. Bexiga

  1. Traqueia, Brônquio e Pulmão

  1. Estômago

  1. Tireóide

  1. Laringe

  1. Estômago

  1. Fígado

  1. Corpo do útero

  1. Linfoma não Hodgkin

  1. Bexiga


  1. Ovário


  1. Pâncreas


A idade média de diagnóstico de 73 anos. A principal causa do câncer de bexiga no Brasil é o tabagismo, que afeta cerca de 69,9% dos pacientes com tumor de bexiga.


Os homens são cerca de 3 a 4 vezes mais propensos a desenvolver o câncer de bexiga do que mulheres. Dentre as possibilidades para que isso ocorra, temos 4 explicações:

  • Fatores Hormonais: Hormônios como o estrogênio podem ter um papel protetor contra o desenvolvimento do câncer de bexiga em mulheres.

  • Exposição a Carcinógenos: Homens tendem a ter maior exposição a carcinógenos ocupacionais e ambientais, como certos produtos químicos industriais.

  • Tabagismo: A prevalência do tabagismo é maior entre homens, e o tabagismo é um dos principais fatores de risco para o câncer de bexiga.

  • Genética: Pode haver diferenças genéticas que tornam os homens mais suscetíveis ao desenvolvimento de câncer de bexiga.



Quais são os fatores de risco para o tumor de bexiga?


Os fatores de risco para o câncer de bexiga incluem:


  1. Tabagismo: O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer de bexiga. Fumantes têm três vezes mais chances de desenvolver a doença em comparação com não fumantes.

  2. Exposição Ocupacional: Certos produtos químicos industriais, como aminas aromáticas (benzidina e beta-naftilamina), estão associados ao câncer de bexiga.

  3. Medicamentos ou Suplementos Fitoterápicos: O uso do medicamento pioglitazona para diabetes e suplementos contendo ácido aristolóquico estão associados a um risco aumentado de câncer de bexiga.

  4. Arsênico: A exposição ao arsênico na água potável pode aumentar o risco de câncer de bexiga.

  5. Raça e Etnia: Pessoas brancas têm cerca de duas vezes mais chances de desenvolver câncer de bexiga do que pessoas da raça negra.

  6. Idade: O risco de câncer de bexiga aumenta com a idade, sendo mais comum em pessoas com mais de 55 anos.

  7. Gênero: O câncer de bexiga é mais frequente em homens do que em mulheres.

  8. Infecções Crônicas e Irritação da Bexiga: Infecções urinárias crônicas e irritação prolongada da bexiga, como as causadas por cateteres urinários de longa permanência, podem aumentar o risco de câncer de bexiga.

  9. Histórico Familiar e Genética: Ter um histórico familiar de câncer de bexiga pode aumentar o risco de desenvolver a doença.



Quais são os sintomas do tumor de bexiga?


De um modo usual, o primeiro sinal de um tumor de bexiga é a presença de sangue na urina. Esse sangramento poder ser macroscópico (visível ao urinar) ou microscópico (nesse caso a urina aparentemente é normal e o exame de urina mostra hemácias em número aumentado). Ocasionalmente o tumor de bexiga é um achado de exame de imagem, como por exemplo uma ecografia do aparelho urinário revelando um pólipo vesical. Raramente temos sintomas irritativos vesicais decorrentes do tumor (urgência urinária, freqüência miccional elevada).


Cerca de 5% das pessoas com diagnóstico recente de tumor de bexiga diagnosticam essa doença já com metástases (tumor disseminado). Nesses casos podemos ter sintomas de consumo, como emagrecimento, prostração, anemia etc.



Como fazer o diagnóstico do tumor de bexiga?


Quando temos a suspeita clínica de tumor de bexiga, a partir dos sintomas referidos, fazemos o diagnóstico do tumor vesical com a cistoscopia. Esse exame nada mais é do que uma endoscopia urinária diagnóstica, onde um aparelho óptico, conectado a um monitor HD, é introduzido pela uretra e visualmente se observa internamente a bexiga, à procura de algum tumor. Normalmente usamos um cistoscópio rígido, com o paciente anestesiado. O procedimento é realizado em caráter ambulatorial (sem internação).


Veja ma imagem abaixo como é realizada a cistoscopia:

Cistoscopia

O achado endoscópico do tumor de bexiga em geral é uma lesão papilífera (tipo um pólipo, com base estreita e corpo frondoso), mas podemos ter lesões planas irregulares e lesões nodulares sésseis (que são lesões nodulares com base ampla). Durante a cistoscopia podemos fazer biópsia da lesão ou, caso o aspecto da lesão seja típico de tumor, podemos programar direto a RTU (ressecção endoscópica de tumor vesical).


A RTU é outro procedimento endoscópico, só que agora cirúrgico. Usa-se uma bainha mais espessa que a cistoscopia, a qual permite uso de uma alça de ressecção, que corta e coagula o tecido, permitindo a remoção do tumor. Usualmente fazemos a ressecção do tumor e da base do tumor em separado, para avaliar o nível de invasão que o tumor causa na parede da bexiga. Isto é muito importante, porque a grande divisão em termos de prognóstico e tratamento é se o tumor é do tipo superficial - não invade a camada muscular própria da bexiga - (que inclui 80% dos casos de tumores de bexiga diagnosticados) ou do tipo invasivo - que invade a muscular própria da bexiga (que representa 20% dos casos). Os tumores superficiais permitem que se preserve a bexiga na maioria dos casos, mas os tumores invasivos muitas vezes são indicação de cistectomia (retirada da bexiga).


O exame anatomopatológico do material removido na RTU nos dará o tipo tumoral (o tipo urotelial é o mais comum) e o estadiamento (o quão invasivo o tumor estava na parede da bexiga).


Veja no vídeo abaixo o aspecto endoscópico de uma lesão papilífera vesical, típica de tumor superficial de bexiga:




Aqui vemos o aspecto final, após a ressecção do tumor vesical. Observe a área de ressecção da parede, para podermos ter o diagnóstico do grau de invasão tumoral da parede vesical, que é muito importante para o prognóstico e para a proposição de tratamento.




Como se trata o tumor superficial de bexiga?


Os tumores superficiais de bexiga são aqueles que não invadem a camada muscular própria da bexiga, como falamos acima, respondem por 80% dos tumores de bexiga e nesse grupo conseguimos, de uma maneira geral, preservar a bexiga na maioria dos pacientes.


De uma maneira sucinta, temos que considerar 3 coisas para decidir o melhor tratamento dos tumores superficiais de bexiga. A primeria é se é um tumor superficial pTa ou pT1, a segunda é o grau tumoral e a terceira é se é recorrente ou não.


  1. Os tumores superficiais de bexiga são subdivididos em pTa ou pT1 conforme invadam (ou não) uma tênue camada superficial da bexiga, chamada lâmina própria. Assim, o pTa tem melhor prognóstico que o pT1 (que, apesar de superficial, invade a lâmina própria). Vemos que 70% a 80% dos tumores superficiais de bexiga são pTa (com melhor prognóstico).


  1. Outro dado importante é o grau celular tumoral (o aspecto microscópico das células tumorais). Temos diferentes graus de agressividade celular, conforme a graduação tumoral da ISUP 2004 ao diagnóstico de câncer de bexiga:

    1. Papiloma Urotelial (Baixo Grau): Cerca de 10-15% dos casos.

    2. Neoplasia Urotelial Papilar de Baixo Potencial Maligno (PUNLMP): Aproximadamente 5-10% dos casos.

    3. Carcinoma Urotelial de Baixo Grau (LG): Aproximadamente 60-70% dos casos.

    4. Carcinoma Urotelial de Alto Grau (HG): Cerca de 10-15% dos casos.


  1. Recorrência: indica um tumor biologicamente mais agressivo, principalmente se for um pT1 ou de alto grau.


Assim, nos casos de tumor único pequeno, diagnosticado pela primeira vez (sem recorrência), pTa e baixo grau, apenas a RTU já é todo o tratamento que o paciente precisa, não sendo indicado outro tratamento. Evidentemente, realiza-se um rigoroso seguimento com exames, incluindo cistoscopias de controle.


Nos demais casos costumamos fazer a aplicação de terapia intravesical, após a RTU, para reduzir o risco de recorrência tumoral. A imunoterapia com Bacillus Calmette-Guérin (BCG) é uma opção comum, principalmente nos tumores de alto grau ou pT1, onde a vacina da tuberculose é instilada diretamente na bexiga para estimular uma resposta imunológica contra o câncer. Em outros casos, agentes quimioterápicos como gencitabina, mitomicina ou tiotepa podem ser utilizados para prevenir recorrência.


É fundamental um controle rigoroso, incluindo exames de imagem e cistoscopia, após o tratamento dos tumores superficiais de bexiga. Isso porque é muito comum a recorrência (o mesmo tumor superficial retorna, eventualmente em um outro ponto da bexiga) e pode ocorrer a progressão tumoral (que é a recorrência de um tipo mais agressivo do que o paciente tinha antes, no tumor anterior). É importante fazermos exames de imagem do trato urinário superior, porque até 5% dos pacientes apresentam o surgimento de tumores no trato urinário alto durante o acompanhamento pós-tratamento.


Veja na tabela abaixo as taxas de recorrência e de progressão, conforme o estadiamento pTa ou pT1 e o grau celular do tumor (empurre com o dedo para o lado, se estiver vendo no celular):

Estadiamento

Grau Celular (ISUP 2004)

Recorrência (%)

Progressão (%)

pTa

Neoplasia Urotelial Papilar de Baixo Grau

30-50%

5-10%

pTa

Carcinoma Urotelial de Alto Grau

50-70%

15-25%

pT1

Neoplasia Urotelial Papilar de Baixo Grau

40-60%

10-20%

pT1

Carcinoma Urotelial de Alto Grau

60-80%

20-30%


Para tumores de alto grau e pT1 a abordagem pode ser mais agressiva. Além da terapia intravesical, pode ser considerada a cistectomia radical, especialmente se houver alto risco de recidiva ou progressão (tumores recorrentes).




Como se trata o tumor invasivo de bexiga?


Os tumores invasivos de bexiga representam 20% dos tumores de bexiga diagnosticados. Na comparação com os tumores superficiais, são tumores muito mais agressivos. Desses tumores invasivos, cerca de 35% deles já são metastáticos ao diagnóstico. Por isso é muito importante realizarmos exames de estadiamento completo, para avaliar se há metástases ou não. Caso haja metástases, a participação de um oncologista clínico é fundamental no manejo multidisciplinar.


Nos casos onde o tumor invasivo está localizado, temos que ver o tipo celular. Sendo o tipo mais comum (urotelial), sem variações histológicas, devemos discutir com o oncologista clínico sobre quimioterapia pré-operatória, seguida de cistectomia. Essa opção da quimioterapia pré-operatória nos proporciona melhores resultados oncológicos, mas evidentemente nem todos os pacientes são candidatos à quimioterapia, considerando sua toxicidade.


O tratamento principal para os tumores localizados invasivos de bexiga (e suas variantes histológicas) é a cistectomia radical. Essa é uma cirurgia que remove a bexiga. Podemos depois reconstruir a bexiga com intestino (neobexiga) ou utilizarmos uma derivação urinária cutânea (cirurgia de Bricker), com uma bolsa colada à pele para coletar a urina. Há sempre a necessidade de discutir caso a caso a melhor opção para cada paciente.


A cistectomia hoje poder ser feita por via robótica, diminuindo muito a invasibilidade do procedimento.


Na foto abaixo evidencia-se um paciente com urostomia após a cistectomia.

Urostomia cutânea (Bricker)
Urostomia cutânea (Bricker)


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